Ühest levinumast nakkusest, mis vaevab
maailmas nii vanu kui noori.
Kui 2005. aastal Nobeli füsioloogia- ja
meditsiinipreemia pälvinud Barry J. Marshall ja J. Robin Warren 1982. aastal Austraalias
Perthis Helicobacter pylori, tollase nimegaCampylobacter pylorumi
avastasid, avas see maohaiguste käsitluses uue ajastu.
Ehkki baktereid mao limaskestas olid
kirjeldanud mitmed teadlased ja arstid juba sajandeid varem, ei suudetud neid
isoleerida-kasvatada ning täpsemalt uurida. Pealegi valitses veendumus, et maos
toodetava soolhappe tõttu ei saa bakterid seal püsivalt asuda.
Austraallased olid järjepidevad ning
levitasid oma avastust maailma teadlaste hulgas, haarates uuringutesse mitmete
erialade spetsialistid. See võimaldas hoopis teisiti aru saada maohaigustest,
mille põhjusteks peeti seni stressi, väära toitumist või isikuomadusi. Selgus,
et maolimaskestapõletik, mis alati kaasnes kaksteistsõrmiku- ja maohaavandiga
ning mille tekke põhjused olid ebaselged, on klassikaline bakteriaalne
põletik.
Helicobacter pylori on mikroaerofiilne bakter, kes elab vähese
hapnikuga keskkonnas – kaitstult mao limaskesta limakihis. Ta toodab oma
elutegevuses ureaasi, mis on tema kaitseaine happe vastu, kuid mille toimel
tekib maos kudesid kahjustav ammoniaak. Bakteril on ka kudesid kahjustavad
spetsiifilised nakkuslikud valgud (CagA), toksiinid (VacA) ja
ensüümid, mis lõhustavad rakukesta. Nii tekib helikobakteri toimel mitmesuguste
põletikuvahendajate osavõtul maolimaskestapõletik, mis loob soodsa pinna teiste
sagedaste maohaiguste kujunemiseks.
Bakteriaalse põletikuga aitavad toime
tulla nakkuse leviku pidurdamine ning antibakteriaalne ravi – seega hoopis
teistsugune taktika kui see, mida helikobakteri avastamiseni maohaiguste korral
kasutati
Levib ka mustade kätega
Helicobacter pylori infektsioon on senini üheks levinumaks nakkuseks
maailmas, helikobakterit kannab enam kui kaks miljardit inimest. Sagedase
nakatumise põhjuseks on bakteri levik inimeselt inimesele. Eriti tihti kandub
see lapsele emalt, kellega tal on tihe kontakt. Helikobakter levib
perekonnasiseselt, aga ka lastekollektiivides ning mujal, kus inimesed
tihedamalt kokku puutuvad. Nakatunud inimeste hulk varieerub piirkonniti.
Helikobakter levib otsese kontakti kaudu,
nagu ühised sööginõud, lusikad, jooginõud, luti niisutamine ema süljega,
pesemata käed. Tegemist on fekaaloraalse nakkusega ning kõige tavalisemaks
nakkuse edasikandumise põhjuseks on just mustad käed ja saastunud keskkond. Samuti
võib infektsiooni laialdasema leviku allikaks olla vesi või toit. Bakter
ohustab ka haigetega tegelejaid – arste, õdesid, hooldajaid.
Antikehad
Kuna Helicobacter pylori põhjustab
peremeesorganismis antikehade teket, on tema pinnavalkude antikehade
määramisega võimalik uurida, kui paljud inimesed on bakteriga kokku puutunud.
Seejuures on helikobakteri tüvede valgud ja toksiinid erinevad, mistõttu osa
tüvesid on ohtlikumad kui teised, tekitades haavandit ning maovähki. Vastavate
antikehade järgi saab selgitada, millise tüvega on tegemist.
Täiskasvanud eestlastel on antikehade
esinemissagedus väga suur, 84–94 protsenti. Enamik nendest antikehadest on
tekkinud kokkupuutest bakteri toksiliste tüvedega (63–70 protsenti CagA valgu
antikehad). Helikobakteri nakkus sõltub isiku sünniaastast – varem sündinud on
nakatunud sagedamini kui hilisema sünniaastaga isikud. Nii on 1970. aastatel
sündinuist leitud antikehi 69 protsendil, 1980. aastatel sündinuist 56
protsendil.
Laste infektsioon algab juba väga varajases
eas. Kuressaare haiglas läbi viidud imikute ja laste uuringul selgus, et
3-aastastest lastest olid Helicobacter pylori antikehad 59
protsendil. Kui laps on nakatunud, jääb Helicobacter pyloripüsima
kogu eluks. Hiljem lisandub nakatunuid vähe, nagu on kinnitanud ka Eestis
tehtud uuringud, milles samade isikute maolimaskesta helikobakterite asustust
ja maolimaskestapõletikku jälgiti iga viie aasta järel. Võrreldes Eesti laste
helikobakteri infektsiooni sagedust teiste Läänemere-äärsete riikidega, esineb
teistes maades, näiteks Rootsis, Soomes, lastel helikobakteri infektsiooni
märksa harvem. Ent maailmas on palju Eestist sagedasemagiHelicobacter
pylori nakatumisega maid.
Eestis teostatud uuringud on tõestanud, et
viimasel kümnendil on laste hulgas helikobakteri infektsiooni sagedus hakanud
vähenema. See võib olla seotud mitmete faktoritega, nagu isikliku hügieeni
paranemine, puuviljade ja juurviljade hulga suurenemine toidus, puhtam
keskkond. Infektsiooni vähenemine laste hulgas annab lootust, et tulevikus on
Eestis helikobakterist põhjustatud haigusi vähem ka täiskasvanuil.
Diagnoosimine
Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimine on kerge ja täpne ning
teostatav igapäevases arstitöös. Diagnoosimiseks saab kasutada nii
mitteinvasiivseid (13 °C uurea hingamistest,Helicobacter pylori antikehade
määramine väljaheites) kui ka invasiivseid meetodeid (maolimaskestatükkide
uuring mikroskoobi all, bakterite väljakasvatamine, uurea või DNA määramine
proovitükis ja vereseerumi antikehade uuring). Testi valik sõltub diagnoosimise
eesmärgist.
Meetodite võrdlusest on selgunud, et
limaskesta uuring mikroskoobi all võimaldab diagnoosida helikobakteri esinemist
sama edukalt kui mitteinvasiivne hingamistest. Seepärast on kummagi uuringu
kasutamiseks kindlad näidustused: kui soovitakse diagnoosida Helicobacter
pylori infektsiooni lastel, hinnata ravitulemusi (nii lastel kui ka
täiskasvanuil), teha uuringuid helikobakteri kui riskifaktori määramiseks
mitmete krooniliste haiguste puhul, eelistatakse hingamis- või väljaheitetesti,
kui aga on vaja diagnoosida kaksteistsõrmiku- ja maohaavandit või maovähki,
rakendatakse endoskoopilist uuringut koos proovitükkide võtmisega maost.
Viimane meetod on vajalik ka raviresistentsete haigusjuhtude lahendamiseks, et
määrata bakteri tundlikkus ning genotüüp. Helicobacter pyloritüvede
genotüübid on erineva haigusttekitava potentsiaaliga ning reageerivad erinevalt
ka ravile, seepärast saab neid kasutada maohaiguste riski markerina.
Maolimaskestapõletiku teket ja
taandarengut mõjutavad tegurid
Professor Kaljo Villako rühma poolt Eestis
1970. aastail tehtud uuringute tulemusel selgus, et maolimaskestapõletik on
näiliselt tervetel inimestel sage nähtus. Seda leiti 70–78 protsendil
uurituist. Veelgi enam: samade isikute korduvate uuringutega tuvastati
maolimaskestapõletiku raskusastmete muutumine aastate jooksul. See nähtus
tundus olevat üsna iseäralik, sest uuritavail puudusid haigusega seotud
kaebused, samuti ei ilmnenud seoseid toitumisharjumuste või muude
haigustega.
Alles Helicobacter pylori avastamine
tõi probleemi selgust. Nimelt uuriti kogutud limaskestatükid uute meetoditega
üle ning kõigil, kellel leiti maolimaskestapõletik, leiti ka Helicobacter
pylori. Selleks ajaks olid mitmed uurijad tõestanud helikobakteri ja
gastriidi seose. Eestis tehtud uuringud andsid panuse maolimaskestapõletiku
loomuliku kulu selgitamisse. Nimelt on selle üks olulisemaid tunnuseid ägedale
põletikule iseloomulike rakkude – polümorfonukleaaride – leidumine limaskestas.
Eestis teostatud uuringutega näidati, et aastate jooksul areneb
maolimaskestapõletik raskekujuliseks, mao näärmete kaoga põletikuks neil
juhtudel, kui kohe protsessi algul on limaskestas ägeda põletiku tunnused.
Bakteritüvede genotüübi uuring omakorda
tõestas, et maolimaskesta ägeda põletikuga on seotud toksiini tootvad tüved.
See lubab oletada, et just toksilisemad tüved põhjustavad raskemakujulist
atroofiliset gastriiti. Atroofia, s.o maonäärmete kaoga kulgev gastriit aga
areneb omakorda mao vähieelseks seisundiks. Limaskestamuutuste süvenemine
infektsiooni püsimisel on seotud ka limaskesta rakkude loomuliku
suremisprotsessi (apoptoosi) suurenemise või uute rakkude tekke vähenemisega
bakterite toimel. Seejuures on tähtis fakt, et kuigi neil isikutel kaebused
puuduvad, on vastavad protsessid maos käivitunud ja arenevad edasi sõltuvalt
peremeesorganismi omadustest. Vaevusteta inimestel võib põletiku foonil tekkida
mitmesuguseid haigusi: kaksteistsõrmiku haavand, maohaavand, nende tüsistused –
verejooks, haavandi mulgustumine või isegi maovähk.
Seos maovähiga
Helicobacter pyloriist põhjustatud limaskestapõletik areneb osal
inimestel selle kõige raskemakujuliseks vormiks, atroofiliseks gastriidiks,
vähem kui 20 aastaga. Atroofiline gastriit omakorda on tunnistatud vähieelseks seisundiks.
Heliko
bakteri ja maovähi seost on täpsemalt
uuritud katsetega kõrbehiirtel, kellel on tekitatud bakteri toimel
maovähk.
Inimesel on maovähi arengut raske uurida,
selleks oleks vaja aastakümneid jälgida suurt hulka katsealuseid. See, milline
on maolimaskestapõletiku kulg ning kas areneb atroofia, sõltub suurel määral
peremeesorganismist ja tema immuunvastusest. On leitud, et teatud tüüpi
immuunvastus on maovähki haigestunutel nõrgem kui neil, kes vähki ei haigestu.
Kuna peremeesorganismi reageerimist on raske ette ennustada, ei peaks
helikobakteri leidmise korral ootama, vaid patsiente tuleks hakata ravima kohe,
kui helikobakter leitakse. Õigeaegne ravi katkestab kroonilise haiguse kulu
ning limaskesta muutused taandarenevad.
Praeguseks on tõestatud, et ka
kaugelearenenud limaskestamuutused võivad infektsiooni väljaravimisel paraneda.
Seega on infektsiooni õigeaegse raviga võimalik ennetada maovähi teket.
Helikobakteri ja maovähi seost on
rõhutatud Helicobacter pyloritunnistamisega 1. tüübi bioloogiliseks
kartsinogeeniks. Seejuures on maovähk seotud bakteri toksliste tüvedega, sest
maovähihaigetel on leitud organismi immuunvastus (antikehad) peamiselt
toksilistele cagA ja vacA geeniga tüvedele. Maades, kus helikobakterit esineb
harva, on vähe ka maovähki. Nii helikobakterit kui ka maovähki on Eestis
endiselt sagedasti ning maovähki esineb palju sagedamini kui Soomes – aastal
2000 Eestis meestel 32 juhtu ja Soomes 10 juhtu 100 000 elaniku kohta, naistel
vastavalt 16 juhtu 100 000 ja 7 juhtu 100 000 elaniku kohta.
Haavandite tekkemehhanism ning ravi
Kaksteistsõrmikuhaavandit tuntakse
maailmas kui kõige sagedasemat seedetrakti ülaosa haigust, mida põeb elu
jooksul kümnendik elanikest. 1980. aastatest on haavandi sagedus maailmas
kahanenud – sellel on selge seos helikobakteri infektsiooni vähenemisega
paljudes arenenud riikides. Asi on selles, et limakihis asudes põhjustab
helikobakter põletikku ning vähendab oma toksiinide ja muude elutegevuses
tekkivate ainetega limaskesta kaitsevõimet maohappe suhtes. Seepärast on
helikobakterist põhjustatud maolimaskestapõletik kaksteistsõrmiku- ja
maohaavandi tekke eelduseks. Eesti uuringutes oleme leidnud, et 100 protsenti
maohaavandi ja 99 protsenti duodenaalhaavandiga haigetest on
helikobakter-positiivsed.
Tundes haavandite tekkemehhanismi, on
võimalik neid ka ravida. Täna ravitakse kaksteistsõrmiku- ja maohaavandit
kompleksselt: kasutatakse maohappe eritumist pärssivaid ravimeid (soovitatavalt
maolimaskestas soolhapet tootvates rakkudes soolhappe teket vähendav ravim
omeprasool) koos kahe bakteritevastase (antibakteriaalse) ravimiga, milleleHelicobacter
pylori on tundlik. Koostatud on kokkuleppelised ravijuhised, ja seda
ka Eestis. Selles soovitatud kolmikravi kombinatsioonis eelistatakse
antibiootikumidest amoksitsilliini ja klaritromütsiini, mida kombineeritakse
omeprasooliga. Ravi kestab seitse päeva. Enamik haavandiga patsiente paraneb ja
haavandi uusi ägenemisi ei teki. See ongi kõige olulisem ravitulemus.
Varasema haavandiravi puuduseks oligi just
asjaolu, et ainuüksi happe teket pärssivate ravimite kasutamine ei hoidnud ära
haavandi edasisi ägenemisi ja tõve kroonilist kulgu. Nüüd on haavandi
kroonilise kulu vältimine võimalik ja ravitulemus püsiv. Nii on selgunud, et
viie aasta möödumisel kolmikravist esineb haavandi ägenemisi vaid kümnendikul
patsientidest. Neil patsientidel aga, kellel helikobakterit enam ei leita,
haavandi ägenemisi ei esine. Seega on haavandi selline ravi efektiivne 90
protsendi haigete jaoks. Kõikidel patsientidel, kel esineb haavandi ägenemine,
on Helicobacter pylori endiselt olemas, ning järelikult ei ole
antibakteriaalne ravi bakterit surmanud. Neil juhtudel kasutatakse teist
ravikuuri, milles võib antibakteriaalseid vahendeid valida teistes
kombinatsioonides, kontrollides mikroobide tundlikkust, samuti võib pikendada
ravikuuri 10–14 päevani. Haavandi mulgustumisel on pärast kirurgilist ravi
samuti vaja kasutada ravijuhise kohaselt kombineeritud kolmikravi, kuid
tulemused pole neil juhtudel nii head kui tüsistumata haavandite korral.Helicobacter
pylori infektsiooni efektiivse ravi puhul juhtub täiskasvanuil uuesti
nakatumist harva.
Seega sõltuvad ravitulemused eelkõige
bakterite tundlikkusest kasutatud antibiootikumidele. Üldlevinud arvamus, et
Eestis on vähenenud bakterite tundlikkus metronidasoolile, ei pea
haavandihaigete korral paika, sest selle diagnoosimine sõltub pigem varem
kasutatud metoodikast kui tegelikust resistentsusest. Uuema ravimi
klaritromütsiiniresistentseid tüvesid on leitud kahel patsiendil. Seega on
Eestis päris soodsad võimalused helikobakter-positiivsete kaksteistsõrmiku- ja
maohaavandite raviks. Ravitulemusi mõjutab see, kas patsiendid võtavad ravimeid
kindla ravikuurina või juhuslikult, samuti vähendab ravi mõju
suitsetamine.
Vabanemine kroonilisest haigusest tagab
patsiendile üldiselt hea elukvaliteedi. Haavandihaigete uuring pärast edukat
ravi on näidanud, et endised patsiendid hindavad oma ravijärgset füüsilise
toimetulekuga seotud tervist muu elanikkonnaga võrreldes paremaks ning valud ei
häiri enam ei nende tööd ega sotsiaalset suhtlemist. Samas aga on nad ärevamad,
tulevad emotsioonidega halvemini toime ning on sagedamini masendunud kui muu
elanikkond. See segab oluliselt patsientide tööd ja sotsiaalset suhtlemist.
Võimalik, et nende emotsionaalne sfäär on kannatanud haiguse kroonilise kulu
tõttu ning patsientide emotsionaalne tervis on häiritud jätkuvalt ka pärast
haavandi edukat ravi. Seepärast on peptilise haavandi efektiivne ravi vajalik
kohe esimese ägenemise korral ning tuleb vältida haiguse kroonilist
kulgu.
Teiste organsüsteemide haiguste
põhjustaja
Kõrbehiirtel on demonstreeritud Helicobacter
pylori toimel tekkinud põletikulisi muutusi kõhunäärmes. Mõned teised
helikobakteri liigid on seotud maksahaigustega. Helikobakteri toime on aga laiem,
see väljub seedeorganite piiridest. Põhjuseks on asjaolu, et vastav infektsioon
on krooniline, kestab aastaid, bakterid eritavad toksiine ja ensüüme, mis
jõuavad vere kaudu organismis kõikjale ja võivad põhjustada mitmesuguste
organsüsteemide muutusi.
Näiteks on uuritud aterosklerootiliste naastude tekke seost
helikobakteri infektsiooniga ning bakteri rolli aneemia ja vere
hüübimishäiretega kulgevate haiguste tekkes. Alzheimeri tõve ning mitmete
eespoolnimetatud haigusseisundite korral on saadud positiivne raviefeket,
rakendades Helicobacter pyloriinfektsiooni ravi. Seni on uuringute
tule-mused küll veel vastuolulised ning mitmete krooniliste haiguste (aneemia,
parkinsonism, nahahaigused, ateroskleroos, südame isheemiatõbi, depressioon)
seosed Helicobacter pyloriinfektsiooniga vajavad
täpsustamist.
Allikas: Tersise varaait ja Wikipedia